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肾血管性高血压 诊断性评估

文章分类:肾结石 文章来源:济南九龙男科医院

  通过上述所述的临床线索筛选患者进行检查了解有可能存在的肾动脉狭窄,对疑有RVH的患者,需要一系列筛选性检查,这些检查主要包括功能性检查和解剖学检查。RVH的功能诊断包括外周血浆肾素活性(PRA)测定、分侧肾静脉肾素测定、卡托普利(开博通)肾图等,解剖学检查包括非创伤性检查如多普勒超声(DUS)、磁共振血管成像(MRA)和CT血管成像( CTA)等。而RVH的确诊实验仍然是主动脉和肾动脉的血管造影检查,它仍然是评价其他检查手段的“金标准”。以上这些检查各有其优缺点,一些检查由于繁复而诊断率不高,目前已经很少应用。例如,肾素测定的作用自1980 年依赖逐渐降低,由于较高的假阴性率,很少有中心采用卡托普利试验。在非创伤性检查提示狭窄存在前,分侧肾静脉肾素测定分析很少用于诊断RVH,它的作用主要局限于对双测病变患者诊断更明显一侧。目前认为可以在以下无损伤筛选检查基础上,选择性进行肾血管造影术。

  卡托普利肾图:通过监测应用卡托普利前后的患侧肾脏指标的变化,如双肾高峰摄取时间、双肾放射性峰值比等,间接判断肾动脉情况。具有安全灵敏、操作简便等优点,对于肾功能正常的高血压患者,卡托普利肾图的敏感性在90% - 93%,特异性在93Y0一 98%,并且卡托普利肾图在80%-90%的患者可作为术后血压治愈或好转的预测方法。如果卡托普利肾图是正常的,则可以认为单侧的肾动脉狭窄的可能性非常小。

  但是对于双侧肾动脉狭窄、孤立肾的肾动脉狭窄,和受损的肾功能(血肌酐>2.5- 3mg/d1),其诊断的准确性和特异性下降,因此并不能排除这类急需要治疗的重要患者群。并且该检查必须中止或重新调整抗高血压药物的使用。鉴于以上原因,2005 年美国心脏病协会的指南中已经不推荐卡托普利肾图作为肾动脉狭窄的筛选检查。

  彩色多普勒超声检查(DUS):根据肾动脉狭窄后引起的肾血流动力学指标(加速时间、阻力指数)变化可提供肾动脉的解剖结构和血流动力学生理方面的信息,该检查操作简便,费用低,可评价肾血管腔内治疗的近、远期疗效。肾动脉超过180cm/s的收缩期血流峰值(PSV)可提示有RAS[正常情况下,肾动脉PSV 平均为(100土25) cm/s]。

  肾动脉PSA与主动脉PSA(肾动脉PSV/主动脉PSV)称为肾主动脉比率(RAR)。比率为3。5或大于3.5提示重度狭窄(>:60%)。文献报道该项检查的敏感性和特异性差别较大,Hansen 等报道,其敏感性93%,特异性为98%。DUS的缺点是高度依赖操作者技能,在肥胖和有较多肠气体者,肾动脉无法看清。并且对于肾动脉主干远端及其分支狭窄,以及存在副肾动脉的病例,DUS则难以准确进行评价。大量报告表明肾血管狭窄50%以上时才会出现血流动力学改变,因此US仅能诊断肾血管内径减少≥70% -≥80%的重度肾动脉狭窄。

  总之,对于血流动力学异常的RAS和有一定经验技术支持的临床中心,DUS是一项相对准确而且低廉的检测手段,并且由于DUS设备和技术的不断进展,如强力Doppler成像、三维成像、协同成像和使用超声造影剂等,将进一步提高其准确性和应用范围。

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